Spitalul Militar de Urgență Focșani

 
ANEXA Nr. 4
FORMULAR DE SESIZARE ONLINE*


   Campurile marcate cu * sunt obligatorii!
   – Numele si prenumele:

   • Solicitant*
   □ pacient
   □ apartinator
   □ personal medico-sanitar
   □ conducere unitate sanitara
   □ asociatie pacienti
   – Spitalul unde ati fost internat*:
   – Sectia unde ati fost internat*:
   – Data internarii*

   □ DD/ MM/ YYYY
   – Data externarii*

   □ DD/ MM/ YYYY
   – Sesizarea dumneavoastra vizeaza*:

   □ incalcari ale drepturilor pacientului
   □ conditionarea serviciilor medicale
   □ abuzuri savarsite asupra personalului medico-sanitar
   □ alte aspecte
   – Categorii de personal implicate*:

   □ medici
   □ asistente medicale/asistenti medicali
   □ infirmiere
   □ brancardieri
   □ portari
   □ personalul administrativ
   □ conducerea unitatii sanitare
   □ pacienti, apartinatori sau reprezentanti legali ai acestora
   □ niciuna dintre variante
   – Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra (maximum o jumatate de pagina):

 








 
 


 
 
   - Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme?
   - Nu ................
   - Da ................
    Daca Da, catre ce institutie? [ ]
   - Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a):*
    □ telefonic Numarul de telefon [ ]
    □ prin e-mail E-mail [ ]
    □ prin posta Adresa [ ]
 _______________
   * Formularul de sesizare tiparit va cuprinde aceleasi informatii ca si cel online.