ANEXA Nr. 4
FORMULAR DE SESIZARE ONLINE*
Campurile marcate cu * sunt obligatorii!
– Numele si prenumele:
• Solicitant*
□ pacient
□ apartinator
□ personal medico-sanitar
□ conducere unitate sanitara
□ asociatie pacienti
– Spitalul unde ati fost internat*:
– Sectia unde ati fost internat*:
– Data internarii*
□ DD/□ MM/□ YYYY
– Data externarii*
□ DD/□ MM/□ YYYY
– Sesizarea dumneavoastra vizeaza*:
□ incalcari ale drepturilor pacientului
□ conditionarea serviciilor medicale
□ abuzuri savarsite asupra personalului medico-sanitar
□ alte aspecte
– Categorii de personal implicate*:
□ medici
□ asistente medicale/asistenti medicali
□ infirmiere
□ brancardieri
□ portari
□ personalul administrativ
□ conducerea unitatii sanitare
□ pacienti, apartinatori sau reprezentanti legali ai acestora
□ niciuna dintre variante
– Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra (maximum o jumatate de pagina):
- Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme?
- Nu ................
- Da ................
Daca Da, catre ce institutie? [ ]
- Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a):*
□ telefonic Numarul de telefon [ ]
□ prin e-mail E-mail [ ]
□ prin posta Adresa [ ]
_______________
* Formularul de sesizare tiparit va cuprinde aceleasi informatii ca si cel online.
